Psikogeriatri

Psikogeriatri

1. Pendahuluan

Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan, diagnosisi, dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia. Saat ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri, analog dengan psikiatri anak (Brocklehurst,Allen,1987). Diagnosis dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus, karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis, patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia. Faktor penyulit pada pasien lanjut usia juga perlu dipertimbangkan, antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta, pemakaian banyak obat (polifarmasi) dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif ( Weinberg,1995;Gunadi,1984).

Sehubungan dengan meningkatnya populasi usia lanjut, perlu mulai dipertimbangkan adanya pelayanan psikogeriatri di rumah sakit yang cukup besar . Bangsal akut, kronis dan day hospital, merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah difikirkan ( Brocklehurst, Allen,1987). Tentang bagaimana kerjasama antara bidang psikogeriatri dan geriatri dapat dilihat pada bab mengenai pelayanan kesehatan pada usia lanjut.

2. Pemeriksaan Psikiatrik pada usia lanjut

Penggalian riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental pada penderita usia lanjut harus mengikuti format yang sama dengan yang berlaku pada dewasa muda. Karena tingginya prevalensi gangguan kognitif pada usi lanjut, dokter harus menentukan apakah penderita mengerti sifat dan tujuan pemeriksaan . Jika penderita mengalami gangguan kognitif, riwayat pra-morbid dan riwayat sakit harus didapatkan dari anggota keluarga atau mereka yang merawatnya. Namun penderita juga tetap harus diperiksa tersendiri (walaupun terlihat adanya gangguan yang jelas) untuk mempertahankan privasi hubungan dokter dan penderita dan untuk menggali adakah pikiran bunuh diri atau gagasan paranoid dari penderita yang mungkin tidak diungkapkan dengan kehadiran sanak saudara atau seorang perawat (Kaplan et al 1997;Hamilton,1985).

Riwayat psikiatrik

Bisa didapatkan dari alo- atau oto- anamnesisi. Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan), keluhan utama riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita), riwayat pribadi dan riwayat keluarga, Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas) yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui.

Penderita yang berusia diatas 65 tahun (atau di atas 60 tahun di Asia) sering memiliki keluhan subyektif adanya gangguan daya ingat yang ringan, seperti tidak dapat mengingat kembali nama orang atau keliru meletakkan benda-benda. Gangguan daya ingat yang berhubungan dengan usia tersebut perlu dibedakan dengan adanya kecemasan pada saat dilakukan pemeriksaan atau wawancara. Riwayat medis penderita harus meliputi semua penyakit berat terutama gangguan kejang, kehilangan kesadaran, nyeri kepala, masalah penglihatan dan kehilangan pendengaran. Riwayat penggunaan alkohol dan pemakaian zat yang lama perlu diketahui karena bisa menyebabkan kelainan saat ini

Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka. Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua, riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

Situasi sosial penderita sekarang harus dinilai. Siapa yang harus merawat penderita, apakah penderita mempunyai anak. Bagaimana karakteristik hubungan orangtua-anak. Riwayat sosial ekonomi dipakai untuk menilai peran ekonomi dalam mengelola pemyakit penderita dalam membuat anjuran terapi yang realistik

Riwayat perkawinan, termasuk penjelasan tentang pasangan hidup dan karakteristik hubungan. Jika penderita adalah janda atau duda, harus digali bagaimana rasa duka citanya dulu saat ditinggal mati oleh pasanganya. Jika kehilangan pasangan hidup terjadi dalam satu tahun terakhir,penderita dalam keadaan resiko tinggi mengalami peristiwa fisik atau psikologik yang merugikan

Riwayat seksual penderita termasuk aktivitas seksual, orientasi libido, mastrubasi, hubungan gelap diluar perkawinan dan gejala disfungsi seksual

Pemeriksaan status mental

Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir (proses pikir), merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan. Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan ,aktivitas psikomotorik, sikap terhadap pemeriksaan dan aktivitas bicara.

Gangguan motorik antara lain gaya berjalan menyeret, posisi tubuh membungkuk,gerakan jari seperti memilin pil,tremor dan asimetris tubuh perlu dicatat. Banyak penderita depresi mungkin lambat dalam bicara dan gerakannya.Wajah seperti topeng terdapat pada penderita penyakit parkison.

Bicara penderita dalam keadaan teragitasi dan cemas mungkin tertekan. Keluar air mata dan menangis ditemukan pada gangguan depresi dan gangguan kognitif, terutama si penderita merasa frustasi karena tidak mampu menjawab pertanyaan pemeriksa. Adanya alat bantu dengar atau indikasi lain bahwa penderita menderita gangguan pendengaran, misalnya selalu minta pertanyaan diulang, harus dicatat.

Sikap penderita pada pemeriksa untuk bekerjasama,curiga,bertahan dan tak berterima kasih dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan adanya reaksi transferensi. Penderita lanjut usia dapat bereaksi pada dokter muda seolah-olah dokter adalah seorang tokoh yang lebih tua ,tidak peduli terhadap adanya perbedaan usia.

Penilaian fungsi

Penderita lanjut usia harus diperiksa tentang kemampuan mereka untuk mempertahankan kemandirian dan untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari. Aktvitas tersebut adalah termasuk ke toilet, menyiapkan makanan, berpakaian , berdandan dan makan. Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya.

3. Penyakit medis

Lima penyebab utama kematian pada lansia adalah penyakit jantung, kanker, stroke, penyakit Alzheimer, dan pneumonia. Inkontinensia urin kira-kira timbul pada seperlima lansia, umumnya berkaitan dengan demensia. Penyakit-penyakit ini memicu perubahan perilaku. Artritis, misalnya, akan menghambat aktivitas sehari-hari dan merubah gaya hidup. Lansia merasa sangat terganggu dengan masalah perkemihan dan akan mengurangi aktivitasnya serta menyembunyikan atau menyangkal masalah mereka untuk memertahankan harga diri. Penyakit kardiovaskuler adalah penyebab yang terutama dari angka kesakitan dan kematian pada lansia. Hipertensi mengenai sekitar 40% lansia, yang memeroleh pengobatan diuretik dan antihipertensi. Hipertensi dapat menyerang SSP (sistem saraf pusat) dengan akibat mulai dari sakit kepala hingga stroke, dan obat yang digunakan dapat mengganggu fungsi kognitif dan mood. Aterosklerosis, terkait dengan penyakit kardiovaskuler dan hipertensi, telah dihubungkan dengan ditemukannya bentuk mayor dari demensia. Perubahan sensori juga menyertai pertambahan usia. Sepertiga lansia menderita gangguan pendengaran. Pada suatu penelitian, sekitar setengah orang berusia 75-85 tahun menderita katarak, dan lebih dari 70% menderita glaukoma. Gangguan konvergensi, akomodasi, dan degenerasi makuler adalah penyebab lain gangguan penglihatan pada lansia. Perubahan sensori ini sering berinteraksi dengan masalah psikopatologis, memperberat defisit psikopatologis.

4. Penyakit psikiatris

Gangguan yang paling banyak diderita adalah gangguan depresi, demensia, fobia, dan gangguan terkait penggunaan alkohol. Lansia dengan usia di atas 75 tahun juga beresiko tinggi melakukan bunuh diri. Banyak gangguan mental pada lansia dapat dicegah, diperbaiki, bahkan dipulihkan.

1. Gangguan demensia

Faktor resiko demensia yang sudah diketahui adalah usia, riwayat keluarga, dan jenis kelamin wanita. Perubahan khas pada demensia terjadi pada kognisi, memori, bahasa, dan kemampuan visuospasial, tapi gangguan perilaku juga sering ditemui, termasuk agitasi, restlessness, wandering, kemarahan, kekerasan, suka berteriak, impulsif, gangguan tidur, dan waham. Waham dan halusinasi timbul pada perjalanan penyakit demensia pada sekitar 75% pasien. Sekitar 10-15% pasien yang menunjukkan gejala demensia kemungkinan masih dapat disembuhkan.

Demensia tipe Alzheimer Diagnosis, tanda dan gejala adalah jenis yang paling banyak dijumpai dari kasus demensia. Lebih banyak menyerang wanita dari pada pria. Memori akan terganggu, dan setidaknya terdapat satu dari gejala-gejala berikut: afasia, agnosia, apraksia, dan gangguan fungsi menjalankan perintah. Defek neurologis (misalnya gangguan cara berjalan, afasia, apraksia, agnosia) dapat timbul. Sekitar 50% pasien dengan penyakit Alzheimer menunjukkan gejala psikotik. Penanganan tidak diketahui pencegahan atau pun penyembuhannya. Terapi yang diberikan hanya paliatif (memperbaiki mutu hidup). Beberapa pasien dengan demensia tipe Alzheimer menunjukkan perbaikan pada penilaian kognitif dan fungsional saat diobati dengan donepezil (Aricept). Juga bisa digunakan memantine (Namenda). Psikosis dari tipe Alzheimer diobati secara farmakologis.

Demensia vaskuler, jenis terbanyak kedua. Memiliki gejala dan tanda neurologik fokal. Juga memiliki onset yang mendadak, serta perjalanan penyakit yang memburuk dengan bertahap.

2. Gangguan depresi

Terjadi pada 15% dari seluruh lansia pada suatu komunitas dan pasien rawat jalan. Tanda dan gejala yang sering muncul pada gangguan depresif adalah menurunnya konsentrasi dan fisik, gangguan tidur (khususnya bangun pagi terlalu cepat dan sering terbangun [multiple awakenings]), nafsu makan menurun, penurunan berat badan, dan masalah-masalah pada tubuh. Menurunnya kemampuan berpikir pada penderita lanjut usia yang mengalami depresi berhubungan dengan sindrom demensia pada depresi (dementia syndrome of depression [pseudodementia]), yang dapat disalahartikan sebagai demensia yang sebenarnya. Pseudodemensia terjadi pada 15% penderita depresi lansia dan 25 – 50% pada pederita dementia mengalami depresi.

5. Kondisi pada lansia

1. Vertigo

Vertigo atau perasaan pusing, keluhan utama dari lansia, menyebabkan banyak orang dewasa yang lebih tua menjadi tidak aktif karena mereka takut jatuh. Banyak penyebab dari vertigo, termasuk anemia, hipotensi, aritmia jantung, penyakit jantung, insufisiensi arteri basiler, penyakit pada telinga tengah, neuroma akustik, dan penyakit Meniere. Pemakaian ansiolitik berlebihan dapat menyebabkan pusing dan mengantuk di siang hari. Pengobatan dengan meclizine (Antivert) 25–100 mg per hari memberikan hasil yang memuaskan pada penderita vertigo.

2. Sinkop

Hilangnya kesadaran secara tiba-tiba dihubungkan dengan sinkop, akibat penurunan aliran darah otak dan hipoksia otak. Pemeriksaan medis diperlukan untuk mengesampingkan penyebab-penyebab lain.

3. Kehilangan pendengaran

Sekitar 30% orang berusia lebih dari 65 tahun mengalami kehilangan pendengaran yang berarti (presbikusis). Sesudah usia 65 tahun keadaan tersebut meningkat menjadi 50%. Penyebabnya banyak. Tenaga medis sebaiknya lebih sensitif terhadap penderita yang mengalami kehilangan pendengaran yang mengeluhkan bahwa mereka dapat mendengar, tetapi tidak dapat mengerti apa yang sedang dibicarakan atau yang bertanya harus mengulang pertanyaannya. Kebanyakan penderita dengan kehilangan pendengaran dapat diobati dengan alat bantu pendengaran.

4. Kehilangan pasangan hidup

Data demografi memperkirakan bahwa 51% wanita dan 14% pria berusia lebih dari 65 tahun akan menjadi janda atau duda, paling tidak sekali. Kehilangan pasangan hidup merupakan pengalaman yang paling menyedihkan selama hidup mereka. Orang-orang tua yang kehilangan pasangan hidup dan cenderung melakukan bunuh diri begitu juga jika disertai dengan penyakit psikiatrik.

6. Psikoterapi pada lansia

Proses kejiwaan dasar pada orang-orang tua tidak jauh berbeda dengan orang yang lebih muda. Bagaimanapun, proses penuaan dan perubahan patologi mengakibatkan persoalan-persoalan kejiwaan yang berhubungan erat dengan kelompok umur ini. Persoalan-persoalan yang lazim dihadapi pada pengobatan adalah keterlibatan dan berubahnya hubungan antara orang-orang tua dengan anak-anak mereka yang sudah remaja. Sebagai contoh, pada saat sakit, lansia meinginkan kebebasan dan di saat bersamaan yang berhubungan dengan konteks sosial, pengharapan yang tidak masuk akal yang dipaksakan kepada anak-anak mereka. Terapi keluarga, sebagai akibatnya dapat menjadi nilai lebih pada orang-orang tua, kadang-kadang bersama dengan psikoterapi kelompok atau individu. Tujuan lain dari pengobatan individu khususnya untuk orang-orang tua termasuk memelihara harga diri, perkawinan dan perubahan status sosial, pemanfaatan waktu luang yang tidak biasanya dan kebebasan dalam menentukan pilihan. Umumnya psikoterapi pada orang-orang tua disesuaikan dengan situasi dan masalah yang muncul dan mencari pemecahannya dengan cara membentuk kerangka kepribadian daripada merubah kepribadian secara menyeluruh. Banyak orang-orang tua menanggapi dengan positif atas perubahan menyeluruh dan keadaan yang menyedihkan (misalnya, kesehatan yang menurun, kehilangan pasangan). Sikap khusus diperlukan pada psikoterapi demensia. Pada suatu fenomena yang disebut retrogenesis, yang terjadi pada demensia Alzheimer dan lebih luas pada keadaan-keadaan penuaan, kemampuan kognitif, fungsional, psikologis penderita berubah dari pola perkembangan manusia normal. Sebagai akibatnya, setiap derajat fungsional dari penyakit Alzheimer dapat digambarkan sama dengan perkembangan pada masa kanak-kanak. Usia perkembangan penderita Alzheimer memberikan pengertian yang cepat terhadap manajemen penanganan dan perawatan yang dibutuhkannya. Selanjutnya, penanganan pada penderita dengan Alzheimer berat (stadium 7) membutuhkan sejumlah perawatan yang kira-kira hampir sama dengan perawatan pada bayi. Sama halnya dengan penderita dengan Alzheimer ringan (stadium 4), mereka seperti anak-anak usia 8 – 12 tahun, hanya membutuhkan pengawasan. Usia perkembangan dari penderita Alzheimer ini berguna untuk memahami kebutuhan emosinal, perubahan tingkah laku, dan kebutuhan jasmani mereka.

7. Beberapa masalah di bidang psikogeriatris

1. Kesepian

Kesepian atau loneliness, biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat, terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan,misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat,gangguan mobilitas atau gangguan sensorik, terutama gangguan pendengaran.

Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri.Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami kesepian,karena aktivitas sosial yang masih tinggi, tetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak , mengalami kesepian.

Pada penderita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti, karena bisa bertindak menghibur, memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran enderita, disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut.

2. Depresi

Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika, diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini.

Kriteria DSM-III R (1987) untuk diagnosis depresi

1. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari

2. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi kesenangan,atau atas semua atau

hampir semua aktivitas.

3. Berat badan turun atau naik secara nyata,atau turun atau naiknya selera makan secara nyata

4. Isomnia atau justru hipersomnia

5. Agitasi atau retardasi psikomotorik.

6. Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan.

7. Perasaan tidak berharga, rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi)

8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir, berkosentrasi atau membuat keputusan.

9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati), pikiran berulang untuk lakukan

bunuh diri tanpa rencana yang jelas, atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan

bunuh diri

Ditambah lagi

- Tak dapat di buktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik

- Gangguan tersebut bukan suatu reaksi normal atas kematian seseorang yang dicintainya

(Komplikasi duka-cita)

- Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturut-turut 2 minggu

tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata(misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau

setelah perasaan hati menjadi lebih baik).

- Tidak merupakan superimposing pada suatu skizofrenia,gangguan skizofreniform,gangguan delusional atau psikotik.

Prognosis depresi pada usi lanjut

Prognosis baik

Usia < 70 tahun

Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik

Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna)

sebelum usia 5 tahun

Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar

(Tak berubah-ubah)

Prognosis buruk

Usia>70 tahun dengan wajah tua

Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas

Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun

Terbukti adanya kerusakan otak,misal gejala neurologik dadanya dementia

Diantara obat-obat depresi harus dipilih dan disesuaikan dengan keadaan dan gejala yang diderita.Untuk penderita yang secara fisik aktif,sebaiknya tidak diberikan obat yang memberikan efek sedatif,sebaliknya penderita yang agiant golongan obat tersebut mungkin diperlukan

Berbagai pilihan obat antidepresan :

Antidepresan trisiklik

Yang bersifat sedatif : Amitriptilin

Dotipin

Sedikit bersifat sedatif : Imipramin

Nortriptilin

Protriptilin

Antidepresan yang lebih baru

Bersifat sedatif : Trasodon

Mianserin

Kurang sedatif : Maprotilin dan Lofepramin

Walaupun obat golongan litium mungkin bisa memberikan efek, terutama penderita dengan depresi manik, obat ini sebaiknya hanya diberikan setelah berkonsultasi pada psikiater. Obat juga harus diberikan dengan dosis awal rendah dan berhati-hati bila terdapat penurunan fungsi ginjal.

3. Gangguan cemas

Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan, yaitu fobia, gangguan panik, gangguan cemas umum, gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif. Puncak Insidensi antara usi 20-40 tahun dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda. Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda. Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi, penyakit medis, efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat. Gejala dan pengobatan pada usia lanjut hampir serupa dengan pada usia dewasa muda, oleh karenanya tidak akan disinggung lebih mendalam.

8. Psikologis pada usia lanjut

Berbagai bentuk psikosis bisa terdapat pada usia lanjut,baik sebagai kelanjutan keadaan pada dewasa muda atau yang timbul pada usia lanjut. Pada dasarnya jenis dan Penatalaksanaanya hampir tidak berbeda dengan yang terdapat pada populasi dewasa muda. Walaupun beberapa jenis khusus akan disinggung sedikit berikut ini.

Parafrenia adalah suatu bentuk skizofrenia lanjut yang sering terdpat pada lanjut usia yang ditandai dengan waham (Biasanya waham curiga dan menuduh), sering penderita merasa tetangga mencuri barang-barangnya atau tetangga berniat membunuhny). Biasanya terjadi pada individu yang terisolasi atau menarik diri pada kegiatan sosial. Apabila waham tersebut menimbulkan keributan antar tetangga atau bahkan skandal, pemberian terapi dengan derivat fenotiasin sering bisa menenangkan.

Sindroma Diogenes adalah suatu keadaan dimana seorang lanjut usia menunjukkan penampakan perilaku yang sangat terganggu . Rumah atau kamar sangat kotor, bercak dan bau urin dan feses dimana-mana (karena sering penderita terlihat bermain-main dengan feses/urin). Tikus berkeliaran dan sebagainya . Penderita menumpuk barang-barangnya dengan tidak teratur (“nyusuh”). Individu lanjut usi yang menderita keadaan ini biasanya mempunyai IQ yang tinggi, 50% kasus intelektualnya normal Mereka biasanya menolak untuk dimasukkan di institusi. Upaya untuk mengadakan pengaturan/pembersihan rumah/kasar, biasanya akan gagal, karena setelah beberapa waktu hal tersebut akan terulang kembali.

9. Kesimpulan

Bahwa pelayanan geriatri di Indonesia sudah saatnya diupayakan diseluruh jenjang pelayanan kesehatan di Indonesia. Untuk itu pengetahuan mengenai geriatri harus sudah merupakan pengetahuan yang diajarkan pada semua tenaga kesehatan. Dalam hal ini pengetahuan mengenai psikogeriatri atau kesehatan jiwa pada usia lanjut merupakan salah satu diantara berbagai pengetahuan yang perlu diketahui. Tatacara pemeriksaan dasar psikogeriatri oleh karena itu sering disertakan dalam pemeriksaan/asesmen geriatri, antara lain mengenai pemeriksaan gangguan mental. Kognitif, depresi dan beberapa pemeriksaan lain.

Daftar pustaka

1. Weinberg J.Genatric psychiatry.In Freedman AN,Kaplan HI anf Sadock RJ (eds).Comprehensive Textbook of Psychiatry,6^th eds.The William-Wilkins Co.,2507-1527,1995
2. Kolb LC,Brodie HK,Modern clinical psychiatry.WB Saunders Co.Philadelphia,1982
3. Gunadi H.Problematik usia lanjut ditinjau dari sudut kesehatan jiwa .Jiwa XVII (4): 89-97,1984
4. Brocklehurs JC and Allen SC (1987).Sociological and psychological gerontology.In Brocklehurs JC and Allen SC (eds).Geriatric Medicine for students,3^rd eds.Churchill Livingstone.

Psikogeriatri